企业名称

注册地址

仓库地址

企业类型

(大、中、小)型

经济性质

经营许可证号

开办日期

经营

范围

经营品种数

上年度销售额(万元)

职工总人数

专业技术人员数

执业药师数

药学技术人员数

联系人

办公电话

传真电话

手机

企    业    基    本    情    况

填写要求：

1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况

2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等情况

3、经营品种（如冷链品种）等情况

4、其它  

5、自查结论

单位名称

经营地址

经营方式

负责人

联系电话

经营许可证号

备注

药品名称

上年度销售额

管理人员

监控摄像系统、报警系统的设施、设备情况

是否设立专账、双人验收、双人复核

是□   否□

是否设立专库，并双人双锁

是□   否□

是否装有监控摄像系统

是□  否□

是否装有报警系统并与当地公安报警系统对接

是□   否□

药品名称

上年度销售额

冷链管理人员

冷链设施、设备情况

冷库容积     立方米，冷藏车辆     部，冷藏车容积      立方米，冷藏车的车牌号码         ，冷藏车的发票号        ，冷藏箱或保温箱       个。

冷链设施设备是否经验证

是□    否□

冷库是否配有自动监测、调控、显示、记录、报警的设备

是□    否□

冷库是否具有备用制冷机组

是□    否□

冷库是否具有备用发电机组或双回路供电系统

是□    否□

仓库所在物业是否具有备用供电能力

是□    否□

冷藏车是否具有自动调控温度、显示温度、存储和读取温度监测数据的功能

是□    否□

是否委托运输

是□    否□

装有计算机系统的终端机数量

计算机系统是否配备服务器

是□   否□

计算机系统是否能实现相关部门之间、岗位之间的信息传输和数据共享

是□    否□

办公场所与仓库是否能通过网络连接，是否可以实现信息传输和数据共享

是□   否□

计算机系统是否能满足药品电子监管的实施条件

是□    否□

计算机系统岗位权限是否设置

是□   否□

是否建立基础数据库

是□    否□

计算机系统的数据是否按日备份，日志是否完整

是□   否□